老年人心内膜炎_Lao Nian Ren Xin Nei Mo Yan

 

概述

老年人心内膜炎也分为感染性与非感染性两大类,以前者为多见,故本文仅重点叙述感染性心内膜炎(IE)。老年患者感染的主要病原菌为链球菌和葡萄球菌。发热、心脏扩大、食欲减退、乏力、血沉增快及贫血等是主要临床表现。治疗方法主要有抗生素治疗和手术治疗两种。


病因

1.病原菌

老年患者感染的主要病原菌为链球菌和葡萄球菌。在链球菌感染的心内膜炎中,据观察随年龄增长链球菌的菌株类型有改变例如35~55岁人群常以草绿色链球菌为主,而>55岁者以牛链球菌和肠球菌为多见。牛链球菌菌血症所致的心内膜炎与在老年人多见的胃肠道下部损害如息肉和结肠癌有关;肠球菌引起的心内膜炎和老年男性患者前列腺疾病的泌尿系感染有关。葡萄球菌已成为感染性心内膜炎的常见致病菌,据统计,在老年感染性心内膜炎占20%~30%。金黄、表皮及白葡萄球菌均可致病,主要发生于心瓣膜置换术后及心导管检查后。老年人革兰阴性杆菌性心内膜炎发病率亦不低,主要菌种有大肠埃希菌、肠克雷白杆菌假单胞菌属以及沙雷菌属等,由大肠埃希菌引起的心脏瓣膜感染常来自腹腔感染另外由一些普通难于生长,需要特殊营养的非肠道革兰阴性杆菌即由嗜血杆菌、放线杆菌属、人类心杆菌属、金氏杆菌属等合称“HACEK”组引起的感染性心内膜炎也有报道。此外还有真菌、厌氧菌、立克次体、衣原体、螺旋体和病毒等。

2.入侵途径

随着现代医学的发展,牙科、泌尿生殖系、胃肠道及呼吸道或器械检查广泛开展,菌血症相应增加。一些治疗手段如长期血液透析、心脏手术日益增多的静脉导管操作及输液人工瓣膜置换、静脉注射麻醉药成瘾均可成为心内膜炎的感染途径。褥疮、全身性感染及宿主机体防御能力下降时所致的菌血症也易诱发感染性心内膜炎。

3.易感因素

在器质性心脏病中,风湿性心脏病及先天性心脏病比例下降,而由二尖瓣脱垂老年性退行性瓣膜病变人工瓣膜、人工心脏起搏器植入并发感染性心内膜炎有增高的趋势。有报道,在自身瓣膜感染性心内膜炎中,老年退行性心脏病占21%。人工心脏瓣膜主动脉瓣膜疾病二尖瓣关闭不全、及各种先天性心脏病等为感染性心内膜炎的高危因素,二尖瓣狭窄、肺动脉瓣病变、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄及钙化性主动脉硬化是感染性心内膜炎的危险因素近年来强调二尖瓣脱垂特别是伴有反流者更具有发生感染性心内膜炎的危险性。老年人中退行性瓣膜病、钙化性主动脉硬化发生率高,换瓣手术在老年人中相应增多以及人工心脏起搏器植入等的机会增多可能与老年人发病率增高也有关。


临床表现

由于感染性心内膜炎的基础心脏病和致病微生物的变迁以及治疗学方面发生了显著的变化,过去认为的典型临床表现也已发生了变化。发热、心脏扩大、食欲减退、乏力、血沉增快及贫血等仍是主要临床表现。而脾大、皮肤瘀点、杵状指趾、Osler结节、Janeway结比以往少见,心脏杂音改变及新杂音出现也少见。老年人患病时临床表现常不典型,病程经过缓慢、逐渐恶化、常以虚弱、不适、厌食、体重减轻、关节痛或肌痛等非特征性症状开始。

1.发热

大部分患者均有发热,热型以不规则多见。也可为间歇或弛张型,体温一般低于39.5℃。但约1/3的老年患者无发热,可能因发热前用过抗生素或激素、对感染反应迟钝、年老极度虚弱或伴有严重的心力衰竭或肾功能衰竭。即便证实有菌血症,但也可表现为无热性菌血症。

2.贫血

此为较常见的症状之一主要是由于感染抑制骨髓所致,多为轻、中度贫血,晚期患者可出现重度贫血,红细胞和血红蛋白呈进行性下降。

3.心脏

患者常因瓣膜穿孔或腱索断裂、心肌脓肿和栓塞性心肌梗死导致心力衰竭,多为充血性心力衰竭,心衰是本病最严重并发症,也是最常见的致死原因一旦出现心力衰竭,患者预后极差。查体闻及心脏杂音可由于基础心脏病和(或)心内膜炎损害所致。在发热不明时如出现新的心脏杂音强烈提示感染性心内膜炎的诊断。据统计,本病主动脉瓣受累占42%,二尖瓣占48%,三尖瓣极少见大多数患者可闻及心脏杂音,但杂音较轻,为柔和的中等音调的收缩早期杂音,常解释为因发热贫血等非心因性所致。有25%~33%老年患者听不到杂音,仅有原因不明的充血性心力衰竭或心脏外症状。病变累及传导系统时也可发生心律失常和致死性传导阻滞。冠状动脉栓塞可发生有或无症状的急性心肌梗死。

4.神经系统

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