无症状性心肌缺血_Lao Nian Ren Wu Zheng Zhuang Xing Xin Ji Que Xue 1

 

概述

无症状性心肌缺血(SMI)是指有心肌缺血的客观证据而无心绞痛及其有关症状,老年人SMI的发生率比中青年人高,部分与高龄、心肌梗死,糖尿病等原因损害疼痛警报系统有关,美国约有数百万人患SMI,由此而导致每年数十万人的心肌梗死和冠心病猝死,因此,掌握本病的基本知识具有重要的临床意义。


病因

无症状性心肌缺血的病因主要是动脉粥样硬化。


临床表现

1.临床类型

(1)Cohn(1981)将SMI分为3型  Ⅰ型:占3%~5%,有SMI发作,但完全无症状,亦无心肌梗死或心绞痛史,包括正常人和有冠心病易患因素的人群。Ⅱ型:占1/3,指无并发症的心肌梗死恢复期中所发生的SMI。Ⅲ型:最常见,指心绞痛患者发生SMI。

(2)Braunwald把SMI分为2型  Ⅰ型:为疼痛警报系统损害产生的冠状动脉疾病(无心绞痛)。Ⅱ型:为同一患者有症状性(心绞痛)与SMI并存(相当于CohnⅢ型)。

2.临床特点

(1)发作的时间节律性有异同  一般认为SMI在上午多发,午夜少发,老年人与中青年人一样,高发时间仍然在上午6~10时,可能与晨起后交感神经兴奋,儿茶酚胺和皮质激素升高,血小板聚集增强及纤溶活性低下等因素有关,因为SMI发作前有心率增快和血压升高,而且β阻滞药能降低这一时区SMI发作频率,提示心肌耗氧增加在这一时间SMI发作起一定的作用,但夜间2~6时SMI发作频率,老年人(18.1%)明显高于中青年人(8.1%),这可能与老年人心功能差,平卧时回心血量增加,心室充盈压升高及左室扩张有关,

(2)ST段低压程度相同而持续时间长,发作次数多  老年人SMI发作时ST段低压程度与中青年人无明显差异,分别为1.8±0.6mm和1.7±0.6mm,但每次发作持续时间(10.3±8.4分钟)明显长于中青年人(7.5±6.1分钟),人均阵次也明显高于中青年人,这可能与老年人冠脉病变较重,痛阈值升高及心肌退行性变有关,随着ST段低压程度加重,持续时间延长及发作频率增加,SMI检出率降低,而有症状性心肌缺血的检出率升高。

(3)并发严重心律失常多  老年人SMI发作时,出现LownⅢ级以上的室性心律失常,房颤,Ⅱ度以上的房室传导阻滞等严重心律失常显著高于中青年人,心肌缺血可诱发心律失常,较重的心律失常也可诱发或加重心肌缺血,约有半数患者的心律失常是心肌缺血所致,严重心律失常与猝死有关,SMI与急性心肌梗死有关,故SMI伴严重心律失常者应积极治疗。

(4)血清CPK-MB和CPK-MB/CPK比值升高  研究表明,SMI的老年患者血清CPK-MB升高,CPK正常,CPK-MB/CPK比值明显升高,缺血缺氧能引起心肌细胞膜的理化性质和通透性改变,使心肌中特有的CPK-MB释放入血,导致血清CPK-MB升高,因后者仅占CPK的15%,若CPK-MB轻中度升高,对CPK值影响不大(正常),但CPK-MB/CPK比值明显升高。


检查

早期血常规基本正常。

1.动态心电图

不仅能检出SMI,而且还能观察SMI发作频率,严重程度及持续时间,可用心肌缺血总负荷(24小时内每次ST段下降程度的毫米数×持续时间的总和)作为缺血的定量指标来观察疗效,诊断标准为ST段水平型或下斜型≥1mm并延至J点后80毫秒,且持续时间≥1分钟,两次发作之间至少间隔1分钟,日常生活中发生的SMI称为自发性SMI,较大运动中发生的SMI称为诱发性SMI。

2.超声心动图负荷试验

老年人由于年龄大,骨关节病及心肺功能不全等原因,常难以进行心电图运动试验,特别适合做超声心动图负荷试验,而且后者较前者更为敏感可靠。

3.放射性核素检查

201Ti心肌灌注显像法对诊断本病有较高的敏感性和特异性。


诊断

本病虽无症状,但可有冠心病的易患因素,Ⅱ、Ⅲ型患者分别有心肌梗死和心绞痛史,依据检查加以诊断。


治疗

控制心绞痛的发作,对有症状和无症状性心肌缺血都应予以控制。治疗应针对心肌供氧需氧两个方面,可服用钙离子拮抗剂或β-阻滞剂。

对冠心病的治疗要树立心肌缺血总负荷的概念,只要有心肌缺血,无论有无症状,均应积极治疗,目的在于消除心肌缺血而不是限于环节症状。治疗措施可从减少心肌耗氧和解除冠脉痉挛两方面加以考虑。

1.控制易患因素

有效的控制糖尿病、高血压病、高血凝状态及高脂血症,戒烟酒、合理饮食,对防治是至关重要的。

2.抗心肌缺血药物

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