一度房室传导阻滞_Yi Du Fang Shi Chuan Dao Zu Zhi

 

概述

一度房室传导阻滞(ⅠAVB)是指房室传导时间延长,超过正常范围,但每个心房激动仍能传入心室,亦称房室传导延迟。在心电图上,P-R间期达到或超过0.21s(14岁以下儿童达到或超过0.18s),每个P波后均有QRS波。


病因

一度房室传导阻滞可见于正常人,有的P-R间期可超过0.24s,中青年人发病率为0.65%~1.1%,在50岁以上的正常人中可达1.3%左右。迷走神经张力增高是其产生的原因,一些运动员中发生率可达8.7%。某些药物如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、钾盐、β受体阻滞药和钙拮抗药,中枢和周围交感神经阻滞药如甲基多巴、可乐定等均可致P-R间期延长。许多学者常把这类因素引起的P-R间期延长称为房室传导延迟,而不称为房室传导阻滞。预后良好。一度房室传导阻滞常见于风湿性心肌炎、急性或慢性缺血性心脏病,在急性心肌梗死患者其发生率为4%~15%,尤其多见于急性下壁心肌梗死患者。也见于心肌炎、甲状腺功能亢进或肾上腺皮质功能减低、先天性心脏病、心脏手术等。大多为暂时性的,可迅速消失或经过一段时间后消失。在老年人原发性传导系统纤维化是较常见的原因,呈长期、渐进性传导阻滞。


临床表现

迷走神经张力过高所诱发的房室传导阻滞多为一度或二度Ⅰ型,很少发生二度Ⅱ型,并不产生高度或完全性房室传导阻滞。所以二度II型、高度、三度房室传导阻滞多为器质性损害形成的。一度房室传导阻滞的阻滞部位完全在希-浦系统内。希氏束电图证实阻滞部位在希氏束中段或下段者占35%,在希氏束上者占65%。陈新等(1997)指出未见到阻滞部位在房室结或心房的报告。在体表心电图上,约29%的患者QRS波是窄的(≤0.10s),约71%的患者QRS波是宽的(≥0.12s)。


检查

1.一度房室传导阻滞的典型心电图特点

(1)每一个窦性P波均能下传心室并产生QRS-T波群。

(2)P-R间期>0.20s(成人);小儿(14岁以下)P-R间期≥0.18s。

(3)P-R间期大于正常最高值(视心率而定)。

(4)心率无显著改变时,P-R间期较先前增加0.04s以上,即使P-R间期在正常范围仍可诊断。

2.一度房室传导阻滞的阻滞部位在心电图上的表现

(1)发生于心房内引起的一度房室传导阻滞的心电图特点:①P波增宽,有切迹,P-R间期延长,但P-R段大多不延长。而房室结的一度房室传导阻滞是P-R段延长,可伴或不伴有P波增宽。P-R间期延长的程度显著者(>0.40s)大多为房室结内一度阻滞,其次是由于心房内阻滞。②只有P-R间期延长,而无P波增宽或切迹。严重的心房内传导延迟常使体表心电图上的P波振幅显著减小,此类型很难和房室结的一度阻滞鉴别,只有用希氏束电图检查,如P-A间期延长,才可确诊。③发生于房室结内的一度房室传导阻滞的心电图特点:通常P-R间期>0.40s者。大多为房室结内一度传导阻滞所致。在希氏束电图上表现是A-H间期延长,曾有A-H间期延长达900ms的一度房室结内延迟的报道。

(2)发生于希-浦系统引起的一度房室传导阻滞的心电图特点有两种表现:①P-R间期延长伴有束支阻滞或分支阻滞:很可能是不对称性的不完全性左+右束支阻滞(即一侧束支完全阻滞,对侧束支一度阻滞)。房室结的一度阻滞多不伴有束支阻滞。所以房室结一度阻滞伴一侧束支完全阻滞时。不能除外双水平阻滞。②仅有P-R间期延长而不伴有束支或分支阻滞:此由对称性左加右束支一度阻滞所致。在体表心电图上无法与房室结的一度阻滞鉴别。根据希氏束电图观察,P-R间期>0.28s者,系房室结阻滞所产生。如在复查中发现束支图形时隐时现时,应确定为双侧束支阻滞所致。希氏束电图中房室结一度阻滞表现为A-H间期延长,而双侧束支阻滞为H-V间期延长。所以,用希氏束电图来确定阻滞部位最可靠。

3.对典型心电图的详细描述

(1)P-R间期的长短与心率有关。在正常心脏,当心率明显增快时,P-R间期可随之缩短;但在有心脏病时,心率增快反可使P-R间期延长。无论心率是多少,只要成人P-R间期>0.20s、儿童>0.18s,或超过相应心率时P-R间期的正常上限值,即应诊断为一度房室传导阻滞。

(2)同一个人在不同时候描记的心电图上如果心率无明显改变,而P-R间期增加了0.04s以上,应考虑一度房室传导阻滞的可能,即使延长的P-R间期仍在正常上限值以内。这是因为P-R间期通常不会改变,除非心率十分快速。此外,当心率增快时,P-R间期不缩短,反而比原来延长了0.04s以上,也应考虑一度房室传导阻滞。

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